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老人入住敬老院申请书_养老院入住申请表

日期:2014/4/15 9:11:44 人气:

       农村五保户老人、三无老人、困难户老人入住敬老院申请书,老年人想住养老公寓,养老院入住申请表该怎么填写?

       1、XXX镇人民政府:

 

    本人名叫XXX,女,71岁,是XXXXXX村人,收养1个女儿(现已外嫁)。2005年,XXX镇人民政府考虑到我年老、家庭困难的实际情况,批准我为五保供养对象。我现在老伴已逝世只有孤身一人无劳动能力;无生活来源;生活能基本自理;身体基本健康,无传染性疾病。因此申请入住敬老院。

         此致

敬礼 

                                             申请人:

                                            年  月   日

 

      2、

养老院入住申请表

 

 

 

 

 

 

 

老人姓名

 

性别

 

年龄

 

民族

 

出生日期

 

老人的忌讳

 

户口住址

 

老人手机号

 

老人爱好

 

文化程度

 

信仰

 

脾气秉性
生活习惯

 

身体状况(如实填写以往病史及目前状况)

过敏药物:

家庭情况(老伴、子女等家庭伦理历史及现状)

 

申请服务等级

 

本人是否自愿

 

送养人联系电话

 

送养人签字

 

 

其他家庭成员及子女

姓名

关系

工作单位及网络联系方式

联系电话

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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